范围

• 界定高度近视定义，提出诊断、治疗、预防措施
• 适用于高度近视的诊断、治疗、预防，供眼科、中医科、中西医结合眼科等相关科室临床医生使用

术语和定义

• 单纯性高度近视：屈光度数≥-6.00D，眼底无异常改变，度数随年龄增长渐趋稳定，最佳矫正视力及其他视功能指标基本正常
• 病理性近视：屈光度数≥-6.00D，眼轴≥26mm，眼球后段结构发生变化（包括后巩膜葡萄肿、近视黄斑病变、高度近视相关视神经病变），可导致最佳矫正视力下降甚至失明

流行病学

• 全球现状：发病率升高且呈低龄化趋势，预计2050年全球患者达9.38亿，10.1%患者会出现失明或视力受损，40%患者平均12.7年可出现致盲性病变
• 国内现状：屈光性眼病是2019年疾病负担第2位的眼病，为15岁以下人群疾病负担最重的眼病；2020年儿童青少年总体近视率52.7%，小学阶段从一年级12.9%升至六年级59.6%，低龄化问题突出

病因病机

• 西医观点：与遗传、环境、行为因素密切相关，各种原因导致的眼轴增长会引起近视进展
• 中医观点
  • 发病原因：先天禀赋不足、后天发育不良、劳瞻竭视，包括不良光环境下用眼、长时间近距离用眼、作息不调、过食肥甘厚味等
  • 核心病机：与气血不足、肝肾亏虚相关，久视耗气伤血致目中神光不能发越于远，气血亏虚则阴精不足，随年龄增长肝肾亏虚更甚

诊断

临床症状

• 单纯性高度近视
  • 视力下降：远视力下降，近视力及最佳矫正视力正常，度数越高远视力下降越明显
  • 飞蚊症：玻璃体变性液化致黑影飘动，随年龄增长增多
  • 视疲劳：多见于伴散光、屈光参差者，过度用眼后出现重影、闪光感、畏光、眼干、眼痒、眼异物感、眼部酸胀等
• 病理性近视
  • 视力下降：最佳矫正远视力下降，出现眼底、晶状体并发症时近视力也下降，度数随病程进展加深，矫正视力进行性下降，并发眼底出血、视网膜脱离时视力迅速下降
  • 视疲劳：不能持久视物，伴眼痛、头痛、恶心、失眠等，严重者出现眼干涩、眼眶酸痛、前额痛、后颈痛、晕眩复视、恶心呕吐
  • 飞蚊症、闪光感：玻璃体变性液化致混浊，眼前出现尘状、线状等黑影，随眼球运动飘动，伴闪光感
  • 色觉异常：继发性蓝色觉、黄色觉异常，累及黄斑时出现红色觉异常
  • 光觉异常：光敏感性降低，暗适应功能异常，出现不同程度夜盲
  • 对比敏感度下降：早于中心视力下降，表现为高频区、中高频段或全频段敏感度降低
  • 视物变形：眼底病变累及黄斑时出现
  • 视物遮挡：视网膜脱离时出现遮挡感、视物发虚或黑影增多，累及黄斑时视力严重下降

体征

• 单纯性高度近视
  • 眼前段：眼球突出，前房较深，瞳孔较大，晶状体较厚
  • 眼后段：玻璃体液化、混浊；视盘大、卵圆形稍倾斜，多可见颞侧弧形斑；黄斑区多正常；视网膜及脉络膜血管变细直，脉络膜进行性变薄，出现豹纹状眼底
• 病理性近视
  • 巩膜薄变及后巩膜葡萄肿：巩膜进行性变薄，后极部扩张，后巩膜葡萄肿为特征性体征，后凸处视网膜脉络膜萎缩变性，边缘血管呈屈膝样走行，累及黄斑时的萎缩、出血、变性是致盲主要原因
  • 眼后段：脉络膜基质变薄萎缩，毛细血管层消失，分为弥漫性、局限性视网膜脉络膜萎缩；玻璃体变性早，可见油滴状、线条状液化物及混浊物，玻璃体后脱离时可见Weiss环；后极部眼底出现豹纹状眼底、近视弧形斑、视乳头倾斜、漆裂纹、脉络膜新生血管、Fuchs斑、牵拉性黄斑病变等；周边部眼底出现铺路石样变性、视网膜格子样变性

检查

• 屈光度检测：医学验光，必要时行睫状肌麻痹验光，药物包括1%阿托品眼膏/凝胶、1%盐酸环喷托酯滴眼液、复方托吡卡胺滴眼液，最终矫正处方需结合双眼屈光、主觉验光、双眼平衡及患者视觉需求确定
• 裂隙灯检查：用于检查眼前部，了解眼睑、结膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔、晶状体情况
• 眼轴长度检查：光学生物测量仪为金标准，无设备时可用A型超声仪，用于鉴别曲率性和轴性近视
• 角膜地形图检查：反映角膜屈光力及散光性质，排除角膜病变，结合眼轴判断近视原因
• 眼部超声检查：B型超声用于检查玻璃体混浊、视网膜脱离、黄斑牵拉等病变
• 眼压检查：常规采用非接触眼压测量，正常范围10～21mmHg，散瞳前需测量，高度近视是青光眼高危因素
• 眼底检查：直接眼底镜用于筛查，间接眼底镜观察更清晰，可发现玻璃体及眼底病变
• 眼底照相：可观察记录后极部视网膜、玻璃体、视盘、黄斑、视网膜血管形态，广角眼底照相可检测周边部视网膜病变，用于早期筛查
• 荧光素眼底血管造影：反映视网膜血管情况，辅助检查CNV、漆裂纹、视网膜脉络膜萎缩等病变
• 吲哚菁绿血管造影：观察脉络膜循环及血管细微结构，检查FFA无法发现的脉络膜病变如CNV
• 光学相干断层扫描：观察黄斑区视网膜各层次细微变化，早期发现黄斑相关病变，区分单纯性和病理性高度近视
• 光学相干断层扫描血管成像：无创检测眼底血流变化及异常血管生成，用于病理性近视CNV检查
• 视觉电生理检查：ERG表现为a波、b波振幅下降、峰时延迟；VEP表现为振幅降低、潜伏期延长；EOG表现为Arden比降低、光峰及暗谷电位绝对值降低
• 三维磁共振成像：完整成像眼球结构，用于后巩膜葡萄肿分级
• 视野检查：视网膜脱离时可见视野缺损，黄斑出血时可见中心暗点

证候诊断

• 肝肾两虚证：近视日久，眼前黑花，玻璃体混浊，眼底见近视弧形斑、豹纹状改变；伴头晕耳鸣、腰膝酸软、夜眠多梦，舌淡苔薄白，脉细弱
• 气血不足证：视近清晰、视远模糊，视疲劳，眼干涩喜闭；伴乏力、面色萎黄、皮肤干燥、失眠多梦，舌淡红苔薄白，脉细弱
• 脾气亏虚证：视近清晰、视远模糊，视疲劳；伴食欲不振、四肢乏力，舌淡红边有齿痕、苔薄白，脉弱

治疗

治疗原则

• 光学干预为控制近视进展基础措施，需正确验配框架眼镜、角膜接触镜，根据不同阶段及患者依从性、经济学等选择中西医干预方法

单纯性高度近视的治疗

• 中医药治疗
  • 耳穴压豆：取穴肝、脾、心、神门、肾、眼、目1、目2；每周贴1次，贴4周休1周为1疗程；注意防水，胶布过敏、耳廓皮肤炎症/冻伤者禁用，过度饥饿、疲劳、精神紧张者按压力度宜轻，出现过敏、感染需及时处理
  • 针刺：取穴以足三阳经为主，包括四白、风池、攒竹、合谷、光明、丝竹空、太阳、鱼腰、睛明，配合辨证远端取穴足三里、三阴交等；每周针刺3次，1个月为1疗程，共治疗6疗程；操作符合相关规范，眶内穴位进针避免刺伤眼球、引发出血或感染
  • 中成药：明目地黄丸（滋肾、养肝、明目）；六味地黄丸（滋阴补肾）
  • 中医经典方剂：驻景丸加减（温补肝肾、益精明目，组方为车前子、熟地黄、当归等）；四物五子汤（补血、益精、明目，组方为熟地黄、当归、白芍等）
• 阿托品滴眼液：0.01%阿托品滴眼液延缓近视进展效果好，不良反应及停药后反弹效应最小，常见不良反应包括面部潮红、口干、心跳加快、畏光、近视力下降，应用时需密切关注不良反应
• 手术矫正
  • 概述：有晶状体眼后房型人工晶状体植入术、激光角膜屈光手术均安全有效，需根据患者情况选择
  • 有晶状体眼后房型人工晶状体植入术：将后房型人工晶状体植入晶状体前安全区矫正屈光不正，分为ICL和PRL两类，具有矫正范围广、效果稳定、无需去除角膜组织、视觉质量佳的优势
    • 适应证：有手术意愿、疗效预期合理；21～45周岁（超出范围酌情而定）；屈光度数相对稳定；符合对应角膜内皮细胞计数、前房深度、房角开放要求；无其他明显影响视力的眼部疾病及影响手术恢复的全身器质性病变
    • 绝对禁忌证：未稳定的圆锥角膜或其他角膜扩张性病变；角膜内皮营养不良；重度干眼；活动性眼部病变或感染；严重眼附属器病变；控制不稳定的青光眼；白内障；明显影响视力的眼底疾病；严重焦虑、抑郁等精神心理疾病；无法配合检查和手术的疾病；未稳定的严重甲状腺功能亢进及甲状腺相关眼病
    • 相对禁忌证：屈光度数不稳定；影响散光矫正型人工晶状体定位的睫状体囊肿；治疗后稳定的眼底病变；术前视功能参数明显异常；妊娠期和哺乳期；全身结缔组织疾病或自身免疫性疾病
  • 激光角膜屈光手术
    • 常用手术类型概述：临床广泛应用的术式包含经角膜上皮激光角膜切削术（TransPRK）、飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术（FS-LASIK）、飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）
    • 经角膜上皮激光角膜切削术（TransPRK）
      • 术式特点
        • 应用准分子激光连续性切削角膜残余上皮层、前弹力层及浅层基质的全激光角膜切削术
        • 对角膜生物力学破坏相对较小，更适合角膜薄患者，是二次增效手术首选术式
      • 适应证
        • 患者有摘镜愿望，对手术效果有合理期望值
        • 年龄≥18周岁（特殊情况除外）
        • 屈光状态基本稳定≥2年，每年近视屈光度数增长不超过-0.50D
        • 近视屈光度数不超过-8.00D
        • 有特殊职业需求
        • 存在角膜偏薄、睑裂偏小、眼窝偏深等特殊解剖条件，不宜行角膜板层手术
        • 增效手术预期剩余基质过薄但角膜瓣厚度足够
        • 角膜浅层疾病同时伴有屈光不正
      • 绝对禁忌证
        • 疑似或确诊圆锥角膜、其他类型角膜扩张
        • 眼部活动性炎症反应和感染
        • 角膜厚度无法满足设定切削深度，预估术后全角膜最薄点厚度＜360μm
        • 重度干眼
        • 严重的眼附属器病变
        • 尚未控制的青光眼
        • 影响视力的白内障
        • 未控制的全身结缔组织疾病及全身自身免疫性疾病
        • 存在焦虑、抑郁等精神症状
      • 相对禁忌证
        • 对侧眼为法定盲眼
        • 高度近视眼合并显著后巩膜葡萄肿、矫正视力低于0.3
        • 轻度睑裂闭合不全
        • 角膜基质或内皮营养不良
        • 角膜地形图提示异常
        • 中度干眼
        • 暗照明情况下瞳孔直径大于计划的角膜切削直径
        • 有单纯疱疹病毒性角膜炎病史
        • 糖尿病
        • 眼压控制良好的青光眼
        • 有结缔组织病史、自身免疫性疾病史
        • 正在服用糖皮质激素、雌激素、孕激素、免疫抑制剂、抗抑郁药物等全身药物
        • 怀孕及哺乳期妇女
        • 年龄＜18周岁
    • 飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术（FS-LASIK）
      • 术式特点
        • 应用飞秒激光制作带蒂角膜瓣，再用准分子激光在暴露的角膜基质床上切削以矫正屈光不正
        • 矫正近视范围更广泛，比SMILE更节省角膜组织，比TransPRK减少干眼发生，为目前屈光手术主流术式
      • 适应证
        • 患者有摘镜愿望，对手术效果有合理期望值
        • 年龄≥18周岁（特殊情况除外）
        • 屈光状态基本稳定≥2年，每年近视屈光度数增长不超过-0.50D
        • 近视屈光度数不超过-12.00D，散光屈光度数低于6.00D，远视屈光度数低于＋6.00D
      • 绝对禁忌证
        • 疑似或确诊圆锥角膜、其他类型角膜扩张
        • 眼部活动性炎症反应和感染
        • 角膜厚度无法满足设定切削深度
        • 重度干眼
        • 严重的眼附属器病变
        • 尚未控制的青光眼
        • 影响视力的白内障
        • 未控制的全身结缔组织疾病及全身自身免疫性疾病
        • 存在焦虑、抑郁等精神症状
      • 相对禁忌证
        • 对侧眼为法定盲眼
        • 高度近视眼合并显著后巩膜葡萄肿、矫正视力低于0.3
        • 轻度睑裂闭合不全
        • 眼眶、眼睑或眼球解剖结构异常致微型角膜刀或飞秒激光无法正常工作
        • 角膜过度陡峭或过度平坦
        • 屈光状态不稳定
        • 角膜上皮黏附性差
        • 角膜基质或内皮营养不良
        • 中度干眼
        • 暗照明情况下瞳孔直径大于计划的角膜切削直径
        • 有单纯疱疹病毒性角膜炎病史
        • 有视网膜脱离及黄斑出血病史
        • 糖尿病
        • 眼压控制良好的青光眼
        • 有结缔组织病史、自身免疫性疾病史
        • 正在服用糖皮质激素、雌激素、孕激素、免疫抑制剂、抗抑郁药物等全身药物
        • 怀孕及哺乳期妇女
        • 年龄＜18周岁
        • 发生角膜创伤高风险者
        • 对手术期望值过高
    • 飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）
      • 术式特点
        • 应用飞秒激光在角膜基质扫描形成光学透镜，从飞秒激光制作的角膜周边小切口取出透镜以矫正屈光不正
        • 无刀、无瓣、微创、快速、精确、安全性高，患者舒适度高，角膜神经损伤少，生物力学更稳定，减少干眼发生
      • 适应证
        • 患者有通过SMILE改善屈光状态的愿望，心理健康，对手术疗效有合理期望
        • 年龄≥18周岁的近视、散光患者
        • 近视度数在-1.00～-10.00D之间，散光度数不超过5.00D，过去1年内屈光度数变化不超过-0.50D，矫正极低屈光度数需酌情而定
        • 角膜透明无明显云翳或斑翳
        • 角膜地形图检查形态正常，无圆锥角膜倾向
        • 无其他眼部疾病或影响手术恢复的全身器质性病变
        • 经术前检查排除手术禁忌证
      • 绝对禁忌证
        • 患者头位不能处于正常位置
        • 重度弱视
        • 圆锥角膜或可疑圆锥角膜
        • 其他角膜扩张性疾病及变性
        • 近期反复发作病毒性角膜炎等角膜疾病
        • 重度干眼、干燥综合征
        • 角膜过薄
        • 存在活动性眼部病变或感染
        • 严重的眼附属器病变、严重眼睑闭合不全
        • 未控制的青光眼
        • 严重影响视力的白内障
        • 严重的角膜疾病
        • 存在全身结缔组织疾病或自身免疫性疾病
        • 已知存在焦虑、抑郁等严重心理、精神疾病，或患有全身系统性疾病、精神疾病
      • 相对禁忌证
        • 年龄未满18周岁
        • 屈光度数不稳定
        • 角膜相对较薄
        • 角膜过度陡峭或过度平坦
        • 角膜中央光学区存在云翳、较明显的角膜血管翳
        • 角膜上皮及上皮基底膜病变
        • 暗照明下瞳孔直径明显大于切削区直径
        • 眼底病变
        • 术前视功能检查发现眼动参数明显异常
        • 怀孕期和产后哺乳期
        • 眼压偏高但已排除青光眼、已控制的青光眼
        • 轻度睑裂闭合不全、面瘫
        • 轻、中度干眼
        • 未得到控制的甲状腺相关眼病
        • 糖尿病
        • 正在服用全身药物